(отметка об ознакомлении)
Министру Правительства Москвы,             
руководителю Департамента
здравоохранения города Москвы 
А.И. Хрипуну

Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального мероприятия,
место и дату проведения)
и сданный на хранение в установленном порядке _________________________________

	,
(дата и регистрационный номер уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка, в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
Итого:		

					“		”		20		г.	
(наименование должности государственного гражданского служащего)		(подпись)		(расшифровка подписи)